Эндометриоз

Раздел: 
Оценить статью: 
Ваш голос: Нет Оценка: 5 (1 голос)
Эндометриоз матки у женщин

Эндометриоз матки: что это?

Эндометриоз, то есть, «блуждающий эндометрий» или аденомиоз матки, другими словами – это разрастание слизистой оболочки матки (т.е. эндометрия) за пределами полости матки: чаще всего в брюшной полости, на яичниках и фаллопиевых трубах. Заболевание было описано уже в 1690 году Даниелем Шроеном. Эндометриоз встречается у каждой пятой женщины в продуктивном возрасте.

У части из них он вызывает проблемы, связанные с бесплодием. В лечении чаще всего применяется гормональная контрацепция.

Редко случается, что появляется необходимость выполнения гистерэктомии, т.е. удаления матки.

Определение, причины и классификация эндометриоза

Эндометриоз заключается в том, что эндометрий – слизистая оболочка выстилающая матку – находится не только в положенном ему месте, т.е. в матке, но также в других местах в организме. В очагах эндометриоза находится наличие как желез, характерных для эндометрия, так и их интерстиция. Локализация таких очагов, называемых эндометриоидными узелками, может быть различная.

Эндометрий, расположенный вне полости матки, функционирует нормально, т.е. в момент, когда слизистая оболочка в матке отслаивается и выделяется наружу в виде менструального кровотечения, отслаивается также эндометрий, находящийся вне матки.

Проблема заключается в том, что часто он находится в месте, откуда удалить его невозможно. Количество ненужной ткани может увеличиваться вместе с циклами. Эндометриоз диагностируется у женщин в возрасте 12-80 лет, в среднем – в возрасте 28 лет. Он чаще встречается у женщин кавказской расы (белой), чем у афроамериканок или азиаток.

Что интересно, в отличие от других болезней, эндометриоз встречается у женщин с высоким ИМТ реже, чем у высоких и стройных. В случаях очень запущенной болезни, эндометриоз нередко бывает наследственным.

Однако механизм наследования неочевиден. К факторам риска эндометриоза относятся: отсутствие детей, раннее появление первых месячных, частые и длительные менструальные кровотечения.

Эндометриоидные очаги обнаруживаются в пределах:

  • яичников,
  • фаллопиевых труб,
  • влагалища,
  • брюшины, покрывающей стенки брюшной полости,
  • тонкого кишечника,
  • толстого кишечника,
  • аппендикса (болезненные очаги кишечника находятся на покрывающей его оболочке – брюшине),
  • ректовагинальной перегородки,
  • крестцово-маточных связок,
  • широкой связки матки,
  • круглой связки матки,
  • пузырно-маточного углубления,
  • пупка,
  • шрама от кесарева сечения.

А очень редко также:

  • в плевральной полости (т.е., в пределах грудной клетки), в том числе, на плевре, покрывающей легкие,
  • в печени,
  • в почках,
  • в ягодичных мышцах,
  • на мочевом пузыре.

Три типичные стадии эндометриоидных изменений:

  1. Поверхностные очаги на брюшине (оболочке, выстилающей стенки брюшной полости и ее внутренние органы) и яичниках.
  2. Эндометриоидные кисты (лат. endometrioma); по-другому их называют «шоколадными» или «смолянистыми» кистами. Их стенки выстелены эндометрием, который, отслаиваясь, ежемесячно вместе с кровью остается заключенным в пределах кист. Их внешний вид напоминает жидкий шоколад или смолу.
  3. Глубокий инфильтративный эндометриоз – сложные комки, содержащие эндометриоидную, жировую и волоконно-мышечную ткань.

Специфическими разновидностями этой болезни являются:

  • Аденомиоз – в этом случае очаги эндометрия находятся в пределах мышцы матки.
  • Эндометриоз в шраме после кесарева сечения – очаг эндометриоза локализирован в шраме после операционных родов.

Причины эндометриоза

Причины возникновения эндометриоза не до конца изучены. Однако существует несколько теорий на эту тему. Первая теория трансплантации и имплантации, созданная Сэмпсоном, говорит, что во время менструации клетки эндометрия перемещаются за пределы полости матки через яйцеводы (это т.н. ретроградная менструация). В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что эндометриоидные очаги чаще всего обнаруживаются в местах, находящихся ниже всего в тазу – можно предполагать, что это происходит под воздействием гравитации. Кроме того, известно, что к возникновению болезни предрасполагают состояния, способствующие ретроградному передвижению эндометрия через яйцеводы, к примеру, сужение шейки матки или экскохлеация полости матки.

Против теории трансплантации и имплантации говорит то, что ретроградная менструация бывает у 76-90% женщин, а эндометриозом страдает значительно меньший процент. Кроме того, иногда очаги этого заболевания обнаруживаются также, к примеру, в пределах плевральной полости, которая не сочетается с брюшной полостью.

Вторая теория (Мейера), т.н. теория метаплазии, гласит, что клетки брюшины подлежат преобразованию в клетки эндометрия, независимо от ретроградной менструации. Это логично, поскольку эмбриональное происхождение брюшины и эндометрия, а также плевры, является общим.

Однако, если бы эта теория была истинной, следовало бы ожидать большего процента эндометриоза, локализированного в плевре – а это редкость.

И, наконец, теория индукции (Гальбана) говорит, что неизвестные факторы, происходящие из крови или лимфы, вызывают преобразование клеток данной ткани в эндометрий. Это могло бы объяснить обнаруживаемое иногда наличие эндометриоидных изменений в очень отдаленных от матки органах, таких как легкие или мозг, но эта концепция противоречит тому, что чаще всего все же встречается локализация, в пределах малого таза, которая довольно выразительно зависит от гравитации.

В настоящее время наиболее правдоподобной считается теория трансплантации и имплантации, однако с оговоркой, что, кроме самой ретроградной менструации и отслаивающегося эндометрия, одновременно должны присутствовать дополнительные факторы. Вероятно у женщин, у которых развивается эндометриоз, присутствует недоразвитие нормального процесса апоптоза («самоуничтожения») клеток эндометрия, которые оказались в брюшной полости. Кроме того, по каким-то причинам они способны установиться в неестественных для них условиях.

Существуют различные системы классификации степени запущенности эндометриоза. Наиболее популярной является классификация AFS (American Fertility Society – Американское общество репродуктивного здоровья). Она делит состояние изменений на 4 степени, в зависимости от их размера, глубины инфильтрации, наличия кист и спаек. I степень – это минимальный эндометриоз, II – легкий, III – средний, а IV степень – тяжелый эндометриоз.

Симптомы эндометриоза

Считается, что за симптомы эндометриоза отвечает локализация болезненных изменений и воспалительный ответ организма. Основные симптомы эндометриоза – это боли и бесплодие.

Боли в области малого таза – это основной симптом эндометриоза. Боль часто сопровождает менструацию, как правило, появляется за несколько дней до ее начала и длится до ее окончания. Тогда говорят, что боль имеет циклический характер. Она может появляться независимо от фазы цикла или быть хронической (чувствуется почти непрерывно).

Кроме боли, локализированной в тазу, эндометриоз часто сопровождается болевыми ощущениями иного рода, а именно:

  • диспареуния – боль во время полового акта, вызванная присутствием очагов болезни в области прямокишечно-маточных связок,
  • дизурия – боли при мочеиспускании,
  • дисхезия – боли при дефекации.

Иногда эндометриоз является причиной боли спины в поясничной области или даже боли в бедренной области. Причины появления боли при эндометриозе до конца не изучены. Со всей уверенностью можно утверждать, что это сложная проблема, также как и вся картина этого сложного заболевания. Однако достоверно известно, что степень запущенности болезни, количество и глубина эндометриоидных очагов или спаек не соотносится с интенсивностью болевых ощущений. Таким образом, пациентки с легкой степенью болезни нередко жалуются намного больше, чем женщины с тяжелым эндометриозом.

Симптомом эндометриоза, локализированного в фаллопиевых трубах (яйцеводах), также может быть бесплодие. Однако необходимо сразу отметить, что не все женщины с эндометриозом страдают бесплодием. Эта проблема, главным образом, касается тех пациенток, у кого болезнь поражает яичники и фаллопиевы трубы, особенно если произошло спайкообразование. Спайки могут привести к механическому преграждению пути яйцеклетки от яичника, через воронку яйцевода, до его ампулы, где обычно происходит слияние со сперматозоидом и оплодотворение.

Кроме того, в случае поражения яичников, женщинам часто делают операцию в области яичников, что неизбежно ведет к уменьшению их размеров.

В момент диагностирования эндометриоза, часть врачей рекомендует принять решение о беременности как можно ранее, поскольку позднее это может оказаться невозможным по причине дельнейшего разрастания ткани слизистой оболочки в малом тазу.

Еще не выяснено до конца, какие механизмы, кроме механического фактора, при эндометриозе влекут бесплодие, о котором речь шла выше. Вероятно, немаловажную роль играет здесь воспалительный фактор, принимающий участие в протекании этого заболевания, а также локально измененная гормональная среда.

В жидкости, находящейся в овариальных фолликулах и в брюшной полости у женщин с эндометриозом обнаружены повышенные концентрации т.н. медиаторов воспалительного состояния. Они связаны с локальным возникновением «враждебной» цитотоксической среды, с повышенным уровнем показателей окислительного стресса.

Это влечет за собой ухудшение условий для роста овариальных фолликулов, а также деградацию яйцеклеток, повреждение их ДНК и снижение интегральности сперматозоидов, и их подвижности. Может также доходить до повреждения эмбриона. Кроме того, нарушается функция фаллопиевых труб, заключающаяся в перемещении эмбриона в полость матки.

Дополнительно доказано, что эпителий яйцеводов связывает сперматозоиды, препятствуя их попаданию в яйцеклетку. Сперматозоиды, находящиеся в детородных путях женщин с эндометриозом, также проявляют сниженную способность «прилипания» к яйцеклетке. Более того, нормальный эндометрий в полости матки этих женщин обладает сниженной способностью принять эмбрион.

Локальные нарушения иммунной системы связаны также с образованием аутоиммунных антител, которые связываются с эндометрием, а также, вероятно, с яйцеклеткой, сперматозоидом, эмбрионом и яйцеводом. Повышенная концентрация эстрогенов приводит к снижению чувствительности эндометрия к прогестерону, ключевому гормону при имплантации эмбриона и поддержке беременности.

Эндометриоз и его симптомы уменьшаются при беременности и исчезают после менопаузы. Кроме двух вышеупомянутых стандартных проблем, при эндометриозе могут возникать также другие, очень неспецифические симптомы, а именно:

  • понос,
  • запоры,
  • вздутие,
  • тошнота,
  • кровотечения из детородных путей посреди цикла,
  • обильные менструации,
  • гематурия,
  • кровотечения из пищеварительного тракта,
  • ослабление организма,
  • сильный ПМС (предменструальный синдром).

Наконец стоит отметить, что женщины с эндометриозом чаще, по сравнению с популяцией в общем, страдают различными заболеваниями аутоиммунного характера, к примеру, гипотиреозом, ревматоидным артритом, системной волчанкой, синдромом Шегрена, рассеянным склерозом, а также аллергией и астмой.

Диагностика и лечение эндометриоза

Эндометриоз является сильным вызовом для диагноза. Изменения могут оставаться необнаруженными даже во время специализированных обследований. Диагноз ставится, как правило, после исключения множества других заболеваний. Начало диагностирования может быть разным, в зависимости от проблемы, с какой данная пациентка приходит к врачу. Женщину с жалобами на боли в нижней части живота и пациентку страдающую бесплодием, обследуют по-разному.

Чтобы диагностировать эндометриоз, всегда следует проводить «обычное» гинекологическое обследование, затем УЗИ и наконец – лапароскопию, со взятием образцов ткани для гистопатологического анализа.

Диагностика эндометриоза вагинальным зеркалом

При обследовании с помощью вагинального зеркала, т.е. осмотре шейки матки и стенок влагалища, нередко можно увидеть очаги болезни, локализированные в этой области. Однако очень часто у женщин, страдающих эндометриозом, отсутствуют очаги в местах, доступных при осмотре, и необходимо выполнить дальнейшие этапы диагностирования, чтобы иметь шанс поставить этот диагноз. Если есть эндометриоидные кисты («шоколадные») в области яичников, как правило, их можно визуализировать посредством УЗИ при помощи трансвагинального зонда.

Однако это не так просто, как может показаться, поскольку никогда нельзя быть уверенным, какой тип кисты мы видим.

Лапароскопия для диагностики эндометриоза

Существует множество разновидностей кист яичников, а точное определение возможно только путем гистопатологического анализа материала (под микроскопом), взятого во время операции. Золотым стандартом, что касается диагностирования эндометриоза, является лапароскопия.

Это операция под общей анестезией, во время которой не делают длинный разрез скальпелем, а выполняют только небольшие надрезы, сквозь которые в брюшную полость вводятся камера и инструменты. Шрамы после такой операции очень маленькие, едва заметные, а время заживления ран и полного выздоровления значительно короче, чем после классической операции (лапаротомии).

Во время лапароскопии осуществляется поиск характерных очагов на брюшине, покрывающей стенки брюшной полости и ее органы, в том числе, яичники, яйцеводы и кишечник. Часто вид очагов настолько специфический, что не возникает никаких сомнений при диагностике. В других случаях, если уверенность отсутствует, берут небольшие образцы, т.е. фрагменты ткани, для гистопатологического анализа, в котором патологоанатом ставит окончательный диагноз.

Если при лапароскопии обнаружена киста яичника, то ее удаляют и отправляют на гистопатологический анализ. Во время лапароскопии можно также провести т.н. хромоскопию или обследование проходимости фаллопиевых труб с использованием красителя. Его вводит ассистент через шейку матки.

Оттуда он попадает в матку и далее через яйцеводы в брюшную полость, где хирург через камеру может наблюдать его выброс (если яйцеводы проходимые).

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза является, в общем, двойственным: хирургическое и фармакологическое (в основном, гормональное).

Выбор соответствующих действий зависит от того, чего необходимо добиться. К сожалению, полностью вылечить эндометриоз невозможно. Можно только стараться сглаживать его последствия. Следовательно, в случае, когда больная эндометриозом пациентка жалуется на сильные боли в нижней части живота, но ей не нужно забеременеть (по крайней мере, в ближайшем будущем), в первую очередь останавливаются на фармакологическом лечении, гормональном, воздействие которого на боль доказано.

Если же главная проблема – это бесплодие, то может быть назначена операция, целью которой будет удаление спаек, составляющих механическое препятствие оплодотворению. В этом месте стоит четко отметить, что гормональное лечение женщин с эндометриозом не имеет смысла в случае бесплодия (оно его не лечит).

Лекарства при эндометриозе

Фармакологические средства, используемые при лечении эндометриоза:

  • Двухкомпонентные контрацептивные таблетки (DTA), содержащие эстрогенный и прогестогенный компоненты.

Это чаще всего применяемые препараты, поскольку они эффективны и недороги. Они воздействуют путем полного прекращения менструального цикла. Под их влиянием яичники прекращают вырабатывать эстрогены и прогестерон, и тем самым «стимулировать» эндометриоидные очаги. Это воздействие полностью обратимо – оно проходит после прекращения приема таблеток.

  • Прогестогены – воздействуют подобно как DTA, однако они дороже (даже если их возмещает соцстрах, это бьет по карману налогоплательщика!).
  • Даназол – это препарат, обладающий воздействием, сходным с двумя вышеописанными средствами, т.е., прекращение вырабатывания гормонов яичниками, но, к сожалению, его применение сопровождается многочисленными побочными воздействиями, следующими из андрогенного влияния, т.е. рост массы тела, уменьшение грудных желез, акне, повышенная жирность кожи, гирсутизм (мужской тип волосяного покрова), а также приливы, повышенная задержка жидкости в организме и рост уровня «плохого» холестерина (LDL) с одновременным падением «хорошего» холестерина (HDL).
  • Аналоги гонадолиберина (aGnRH), т.е. бусерелин, нафарелин или госерелин – это средства, которые также вызывают прекращение активности яичников.

Они эффективны при лечении боли при эндометриозе, но, к сожалению, могут вызывать серьезные побочные последствия, такие как остеопороз, следовательно, не рекомендуется принимать их в течение длительного периода.

  • Ингибиторы ароматазы, вызывающие уменьшение преобразования андрогенов в эстрогены: Анастрозол, Летрозол.
  • Нестероидные обезболивающие средства, к примеру, Ибупрофен.

В заключение нужно вспомнить о лечении бесплодия у женщин с эндометриозом. К сожалению, в случаях, когда не помогает хирургическое лечение и/или диагностирована полная непроходимость фаллопиевых труб, единственным методом, обеспечивающим рождение собственного ребенка, является экстракорпоральное оплодотворение (IVF - ang. in vitro fertilisation).

Эту проблему, к сожалению, усложняет то, что у женщин, страдающих эндометриозом, эффективность этого метода ниже, чем в случаях, когда причина бесплодия другая. Это отрицательное последствие заболевания можно пытаться нейтрализовать, стараясь забеременеть в молодом возрасте – поскольку возраст женщины имеет существенное значение в успешности метода in vitro.

Наиболее радикальным методом лечения эндометриоза, применяемым тольков крайних случаях, является удаление матки, гистерэктомия.